글리코피로니움브롬화물(미분화)/부데소니드(미분화)/포르모테롤푸마르산염수화물(미분화)

총량 : 1회63.0밀리그램|성분명 : 부데소니드(미분화)|분량 : 170|단위 : 마이크로그램|규격 : 별규|성분정보 : |비고 : 미분화, 전달용량: 부데소니드(미분화)로서 160㎍;총량 : 1회63.0밀리그램|성분명 : 글리코피로니움브롬화물(미분화)|분량 : 9.6|단위 : 마이크로그램|규격 : 별규|성분정보 : |비고 : 미분화, 전달용량: 글리코피로늄브롬화물로서 9.0ug(글리코피로늄으로서 7.2㎍);총량 : 1회63.0밀리그램|성분명 : 포르모테롤푸마르산염수화물(미분화)|분량 : 5.3|단위 : 마이크로그램|규격 : 별규|성분정보 : |비고 : 미분화, 전달용량:5.0㎍

성인에서 지속성  베타2-효능약과  흡입용  코르티코스테로이드  복합요법  또는  지속성  베타2-효능약과 지속성 무스카린 수용체 길항제 복합요법으로  적절히 조절되지 않는 중등도 및 중증의 만성폐쇄성폐질환의 유지요법 (증상 완화 및 악화 감소)

추천용량:
이 약은 1회 2번을 최대 1일 2회(아침, 저녁) 입으로 흡입한다.
이 약의 투여를 놓친 경우, 가능한 한 신속히 투여해야 하고 다음 투여는 원래의 시간에 이루어져야 한다. 투여하지 못한 용량을 보충하기 위해 용량을 2배로 투여해서는 안 된다.
소아:
소아 및 청소년 (18세 미만)에게 만성폐쇄성폐질환으로 투여 경험이 없으므로, 투여하지 않는다.
신 장애 환자:
신 장애 환자에서 이 약의 사용에 대한 약동한 자료는 없다. 글리코피로니움은 주로 신장을 통해 배설되므로 중증 신장애 (크레아티닌 청소율 <30 mL/min)  또는 투석이 필요한 말기 신장 질환(ESRD)  환자에서는 예상되는 이익이 잠재적 위험을 상회할 때에만 이 약을 투여한다.
간 장애 환자:
간 장애 환자에서 이 약의 사용에 대한 약동한 자료는 없다. 부데소니드와 포르모테롤은 주로 간 대사를 통해 제거되기 때문에 중증 간장애 환자에서는 예상되는 이익이 잠재적 위험을 상회할 때에만 이 약을 투여한다. 간장애 환자에게 이 약 투여시 면밀히 모니터링 한다.
고령자:
고령 환자에게 투여 시 용량 조절은 필요하지 않다 (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 1) 약동학적 정보 참조).
투여방법:
자세한 사용법은, 환자용 사용 설명서를 참고한다.

1. 경고
  1) 기관지의 급성 경련 시 치료나 급성 만성폐쇄성폐질환 악화의 치료를 위한 약 (즉, 구조 요법)으로 사용하지 않는다.
  2) 천식환자에 이 약을 투여하지 않는다. 천식에 대한 이 약의 안전성․유효성은 확립되지 않았다.
2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
  이 약의 유효 성분 또는 첨가제에 대한 과민증이 있는 환자
3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
  1) 질병의 악화
  이 약을 투여하는 도중 갑자기 중단하지 않아야 하며, 권장 용량으로 투여했음에도 환자가 치료 효과가 없다고 느끼는 경우, 의학적 대처가 요구된다. 만성폐쇄성폐질환 조절의 갑작스러운 진행성 악화는 잠재적으로 생명을 위협할 수도 있으므로 환자에 대한 신속한 의학적 평가가 필요하다.
  2) 경구 요법으로부터의 전환
  경구 스테로이드에서 이 약으로 전환하는 환자의 경우 부신 기능 손상의 위험이 상당 기간동안 지속될 수 있기 때문에 특별한 주의를 기울여야 한다. 과거에 고용량의 코르티코스테로이드 요법이 필요했거나 흡입용 코르티코스테로이드를 최고 권장 용량으로 장기간 투여한 환자에게도 이러한 위험이 있을 수 있다. 이러한 환자는 심한 스트레스에 노출되면 부신 기능 부전의 징후와 증상을 나타낼 수 있다. 특별히 스트레스를 받는 중이거나 예정된 수술이 있는 경우, 전신 코르티코스테로이드의 추가 투여를 고려해야 한다.
  3) 기이성 기관지 연축
  다른 흡입 요법과 마찬가지로 이 약은 치명적인 기이성 기관지경련(paradoxical bronchospasm)을 일으킬 수 있다. 이러한 증상이 발생하는 경우, 이 약의 투여를 즉시 중단하고 다른 치료를 실시해야 한다.
  4) 급성 치료용 아님
  이 약은 기관지 경련의 급성 에피소드의 치료나 급성 만성폐쇄성폐질환 악화의 치료를 위한 약 (즉, 구조 요법)이 아니다.
  5) 심혈관계 영향
  모든 베타 2 효능약과 마찬가지로, 갑상선 중독증 환자와 허혈성 심장병, 급성 심근경색, 심근병증, 심부정맥 또는 중증 심부전 등 중증 심혈관 장애가 있는 환자에서는 주의해야 한다. QTc 간격 연장이 있는 환자를 치료할 때에는 주의해야 한다.
  6) 전신 영향
  흡입 코르티코스테로이드의 전신 영향은 특히 장기간 고용량을 투여받는 환자에서 나타날 수 있다. 이러한 영향이 발생할 가능성은 흡입 코르티코스테로이드 투여 시 경구 코르티코스테로이드 대비 훨씬 더 낮다. 가능한 전신 영향으로는 쿠싱 증후군, 쿠싱양 특성, 부신 억제, 골 무기질 밀도 감소, 백내장 및 녹내장이 있다. 특히 이 약을 고용량으로 장기간 투여받는 환자 중 골다공증의 위험 인자가 있는 경우, 골밀도에 미치는 잠재적 영향에 대해 반드시 고려해야 한다. 이 약 및 글리코피로니움 및 포르모테롤푸마르산염수화물[GFF MDI 7.2/5.0 mcg]를 평가한 28주간의 안전성 연장 연구가 포함된 24주간의 임상시험의 만성폐쇄성폐질환 환자 집단에서 골밀도 평가변수에 대한 영향이 평가되었다. 골밀도 평가는 이중 에너지 X선 흡수계측법(DEXA) 스캔을 사용하여 기준선 및 52주에 수행되었다. 기준선에서 골밀도의 평균 백분율 변화는 이 약의 경우 –0.1%, GFF MDI의 경우 0.4%이었다.
  7) 녹내장 및 백내장, 폐쇄우각녹내장 악화
  흡입 코르티코스테로이드의 장기 투여나 흡입 항콜린제를 사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자에서 녹내장, 안압 증가, 백내장이 보고되었다. 폐쇄우각녹내장 환자는 이 약을 주의하여 사용해야 한다. 의사와 환자는 급성 폐쇄우각녹내장의 징후와 증상(예: 눈의 통증, 불편함, 흐려진 시야, 시각적 후광 또는 결막 충혈 및 각막 부종으로 인한 붉은 눈과 관련된 유색 영상)을 경계해야 한다. 이러한 징후나 증상이 발생할 경우 즉시 의사와 상담하여야 한다. 시각 증상이 발생하거나 이 약을 장기간 사용하는 환자의 경우 안과 전문의와 상담하는 것을 고려한다. 이 약을 평가한 52주 임상시험에서 백내장 발병률은 0.7~1.0%이었다.
  8) 저칼륨 혈증 및 고혈당증
  28주간의 안전성 연장 연구를 포함한 24주간의 임상시험과 만성폐쇄성폐질환 환자에서 이 약을 평가한 52주간의 연구에서 칼륨에 대한 영향은 관찰되지 않았다. 베타2 아드레날린성 효능약 투여 시 저칼륨혈증 및 고혈당증이 발생할 가능성이 있다. 혈청 칼륨의 감소는 일시적이며 보충이 필요하지 않다. 당뇨 환자의 경우 혈당을 주의깊게 모니터링한다.
  9) 항콜린성 활성
  이 약은 항콜린성 활성이 있으므로 증상성 전립선 과형성, 소변 정체 또는 좁은 폐쇄우각녹내장이 있는 환자에게 이 약을 투여 시에는 주의해야 한다.
  10) 신 장애
  신 장애 환자를 대상으로 이 약의 약동학을 정식으로 평가하는 시험은 수행된 바 없다. 글리코피로니움은 주로 신장을 통해 배설되므로 중증 신장애 (크레아티닌 청소율 <30 mL/min) 또는 투석이 필요한 말기 신장 질환(ESRD) 환자에서는 예상되는 이익이 잠재적 위험을 상회할 때에만 이 약을 사용해야 한다.
  11) 간 장애
  부데소니드와 포르모테롤은 주로 간 대사를 통해 제거되기 때문에 중증 간장애 환자에서는 노출이 증가할 것으로 예상된다. 중증 간장애 환자에서는 예상되는 이익이 잠재적 위험을 상회할 때에만 이 약을 사용해야 한다 (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 1) 약동학적 정보 참조). 간장애 환자에게 이 약 투여 시 면밀히 모니터링 한다.
  12) 폐렴
  흡입용 코르티코스테로이드 치료를 받는 만성폐쇄성폐질환 환자에서 폐렴 발생이 증가되는 경향이 보고되었고, 만성폐쇄성폐질환 악화 증상과 폐렴의 임상 증상이 겹칠 수 있으므로 의사들은 만성폐질환 환자에서 폐렴이 발생할 가능성에 대해 주의를 기울여야 한다.
4. 이상반응
  안전성 프로파일 요약
  이 약은 부데소니드, 글리코피로니움, 그리고 포르모테롤을 함유하고 있으므로 이 각각의 성분과 관련이 있는 이상 반응의 종류 및 중증도가 이 약의 이상반응으로 예상된다.
  이 약을 위한 핵심 (pivotal) 임상시험의 안전성 평가에는 24 주 폐기능 임상 시험 및 28 주 장기간 안전성 연장 시험에 참여한 만성폐쇄성폐질환이 있는 시험 대상자 639 명과 52 주 악화 임상 시험에 참여한 시험 대상자 2144 명이 포함되었다.
  이상 반응 요약표
  이상 반응의 빈도는 다음의 기준을 이용하여 정의된다: 매우 흔하게 (≥1/10); 흔하게 (≥1/100, <1/10); 흔하지 않게 (≥1/1,000, <1/100); 드물게 (≥1/10,000, <1/1,000); 매우 드물게(<1/10,000) 및 빈도 불명 (이용 가능한 자료로부터 추정할 수 없음).
  표 1: 빈도 및 기관계 분류 (System Order Class [SOC])별 약물이상 반응
  
  선별된 이상 반응에 대한 설명
  폐렴
  KRONOS (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 2) 임상시험 정보 참조)에서 확인된 폐렴의 발생률은 이 약 투여 시 1.9%, 부데소니드 및 포르모테롤푸마르산염수화물[BFF MDI 160/5.0 mcg] 투여 시 1.9%, 그리고 글리코피로니움 및 포르모테롤푸마르산염수화물[GFF MDI 7.2/5.0 mcg] 투여 시 1.6%였다.
  ETHOS (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 2) 임상시험 정보 참조)에서 확인된 폐렴의 발생률은 이 약 투여 시 4.2%, BFF MDI 160/5.0 mcg 투여 시 4.5%, 그리고 GFF MDI 7.2/5.0 mcg 투여 시 2.3%였다.
5. 일반적 주의
  1) 운전 및 기계 작동 능력에 미치는 영향에 대한 연구는 수행되지 않았다. 약리학적 양상에 근거하여, 이 약은 운전 및 기계 작동 능력에 영향을 미치지 않거나 거의 영향을 미치지 않는다.
6. 상호작용
  이 약의 약물 상호 작용을 정식으로 평가하는 시험은 수행된 바 없다.
  1) 유사 기전 약물
  이 약과 다른 항콜린성 및/또는 지속성 베타 2 아드레날린성 효능약을 함유하는 의약품과의 병용 투여에 대해서는 연구되지 않았으며, 권장되지 않는다.
  2) 대사적 상호작용
  부데소니드의 대사는 주로 CYP3A4에 의해 매개된다. 이트라코나졸, 케토코나졸, HIV 단백질 분해 효소 억제제, 그리고 코비시스타트 함유 의약품 등 강력한 CYP3A 억제제와의 병용은 전신 부작용의 위험을 증가시킬 것으로 예상된다 (사용상의 주의사항 중 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것 및 11. 전문가를 위한 정보 1) 약동학적 정보 참조). 단기간 (1-2 주) 투여 시에는 이에 대한 임상적 중요성은 제한적이나, 강력한 CYP3A4 억제제의 장기간 투여 시에는 이 점을 고려해야 한다.
  글리코피로니움은 주로 신장을 통해 제거되기 때문에 신장 배설 기전에 영향을 미치는 의약품과 병용 시 약물 상호 작용이 발생할 잠재적 가능성이 있다. 시험관내(In-vitro)에서 글리코피로니움은 신장 수송체인 OCT2와 MATE1/2K의 기질이다. OCT2와 MATE1의 프로브 억제제인 시메티딘이 흡입용 글리코피로니움의 분해에 미치는 영향은 시메티딘과의 병용투여 시 총 전신 노출 (AUC0-t)의 제한적 증가 (22%) 및 신장 청소율의 약간의 감소(23%)로 나타났다.
  포르모테롤은 치료적 농도에서 CYP450 효소를 저해하지 않는다. 부데소니드와 글리코피로니움은 치료적 농도에서 CYP450 효소를 저해하거나 유도하지 않는다 (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 1) 약동학적 정보 참조).
  3) 약물 유도 저칼륨혈증
  저칼륨혈증이 처음 발생할 확률이 잔틴 유도체, 스테로이드, 비칼륨 저류 이뇨제 등의 병용 약물에 의해 높아질 수 있다.
  4) 베타 아드레날린성 차단제
  베타 아드레날린성 차단제(안약 포함)는 포르모테롤의 효과를 약화시키거나 억제할 수 있다.
  5) 기타 약력학적 상호 작용
  QTc 간격을 연장하는 것으로 알려져 있는 의약품(퀴니딘, 디소피라미드, 프로카인아미드, 항히스타민제, MAO 억제제, 삼환계 항우울제, 페노티아진계 등)을 투여 중인 환자에게 이 약을 투여할 때에는 심실 부정맥의 위험을 증가시킬 수 있으므로 주의해야 한다. L-도파, L-티록신, 옥시토신 및 알코올은 베타 2 아드레날린성 유사체에 대한 심장 내성을 손상시킬 수 있다. MAO 억제제와의 병용은 고혈압을 유발할 수 있고 할로겐화 탄화수소 마취제 사용 시 부정맥 위험이 높아진다.
7. 임부, 수유부에 대한 투여
  1) 임부: 임부에서 이 약 사용에 대한 적절한 자료는 없다. 2500 명 이상의 흡입용 부데소니드를 사용한 임부에게서 부데소니드의 투여와 관련된 최기형성 위험의 증가는 없는 것으로 나타났다. 사람에서의 단일용량 시험에서 아주 소량의 글리코피로니움이 태반 장벽을 통과한 것으로 나타났다. 임부에게서 포르모테롤 또는 글리코피로니움의 사용에 대한 적절한 자료는 없다. 이 약을 이용하여 동물 생식 독성 시험은 수행되지 않았다. 부데소니드는 랫드와 토끼에서 글루코코르티코이드의 계열 효과인 배태자 독성을 유도하는 것으로 관찰되었다. 매우 높은 용량/전신 노출 농도에서 포르모테롤은 착상 손실, 출생 체중 감소 및 조기 출생 후 생존의 감소를 야기한 반면 글리코피롤레이트는 생식에 대한 유의한 영향을 나타내지 않았다 (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 3) 약리작용‧독성시험 정보 참조). 이 약은 임부에 대해 예측되는 유익성이 잠재적 위해성을 상회하는 경우에만 사용되어야 한다.
  2) 수유부: 임상 약리 시험에서 흡입용 부데소니드는 모유를 통해 배설되는 것으로 나타났다. 그러나 부데소니드는 모유를 먹는 신생아의 혈액 검체에서는 검출되지 않았다. 약동학 파라미터에 근거할 때 아이의 혈장 농도는 어머니 혈장 농도의 0.17% 미만일 것으로 추정된다. 그러므로 이 약을 치료 용량으로 투여 중인 어머니의 모유를 먹는 아이에서 부데소니드로 인한 영향은 예상되지 않는다. 글리코피로니움 또는 포르모테롤이 사람 모유로 이행되는지 여부는 알려지지 않았다. 랫드에서는 글리코피로니움과 포르모테롤이 모유로 이행된다는 증거가 보고된 바 있다. 수유부에게 이 약 투여는 모체에게 예상되는 유익성이 유아에게 미칠 가능성이 있는 위해성보다 더 큰 경우에만 고려되어야 한다.
  3) 수태능: 포르모테롤에 대한 랫드 수태능 시험에서 사람에서의 최대 노출보다 높은 용량에서만 수태능이 경미하게 감소하는 것으로 나타났다 (사용상의 주의사항 중 11. 전문가를 위한 정보 약리작용‧독성시험 정보 참조). 부데소니드와 글리코피로니움은 각각 랫드의 수태능에 유해한 영향을 야기하지 않았다. 이 약의 권장용량 투여 시 사람의 생식능에 영향을 미칠 가능성은 거의 없다.
  임부 및 수유부에서 이 약의 첨가제 노르플루란(HFA134a)에 대한 사용 경험 또는 관련 자료는 없다. 다만 동물에서 생식기능 및 배태자 발달과 임상적으로 연관된 부작용은 없었다.
8. 과량투여시의 처치
  이 약의 과량 투여 시 과장된 항콜린성 및/또는 β2 아드레날린성 징후 및 증상이 발생할 수 있다. 이 중 가장 빈번히 발생하는 것으로는 둔화된 시야, 입 건조, 오심, 근육 연축, 진전, 두통, 두근거림, 수축기 고혈압이 있다.과도한 횟수의 투여가 장기간 지속될 경우에는 글루코코르티코스테로이드의 전신적인 영향이 발생할 수 있다. 이 약의 과량투여 시 정해진 요법은 없으며 필요시 상태를 모니터링하고 적절한 보조치료를 실시한다.
9. 적용상의 주의
  1) 이 약은 흡입용으로만 사용한다.
  2) 환자에게 올바른 흡입기 사용법에 대해 교육하는 것은 중요하다.
  ① “기기 사용설명서”를 주의 깊게 읽어본다.
  ②  흡입기는 사용하기 전에 흔들어 준비한다. 처음 사용하기 전에는 공기 중으로 4회 분사한다. 만약 7일 넘게 사용하지 않았다면, 2회 분사한다.
  3) 사용방법
  ① 마우스피스(흡입구)의 뚜껑을 연다.
  ② 매번 사용 전에 흡입기를 잘 흔든다.
  ③ 숨을 최대한 내쉰다.
  ④ 마우스피스(흡입구)를 물고 입술을 다문 뒤 고개를 뒤로 젖힌다. 이때 혀가 마우스피스 아래에 있게 한다.
  ⑤ 숨을 천천히 깊게 들이마시면서, 1회 분사한다. 더 이상 숨을 마실 수 없을 때까지 계속 숨을 들이마신다.
  ⑥ 최대 10초까지, 최대한 오래 숨을 참는다.
  ⑦ 두 번째 흡입을 위해 ②~⑦을 반복한다.
  ⑧ 마우스피스(흡입구)의 뚜껑을 닫는다.
  ⑨ 물로 입 안을 헹구고 물을 뱉어낸다. 삼키지 않도록 주의한다.
  4) 환자에게 올바른 제품 사용법에 대해 교육해야 하며, 사용 설명서를 주의 깊게 읽어볼 것을 권고해야 한다.
  5) 분사와 흡입이 동시에 이루어지도록 조절하는 데 어려움을 겪는 환자는 적절한 의약품 투여를 위해 이 약을 스페이서와 함께 사용할 수 있다.
10. 보관 및 취급상의 주의사항
  1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
  2) 30℃ 를 넘는 온도에서 보관하지 않는다. 열 또는 화염 근처에서 사용하거나 보관하지 않는다. 50℃를 넘는 온도에 노출시키지 않는다. 냉장보관하지 않는다.
  3) 사고를 방지하고 품질을 보장하기 위해 원래 용기 이외의 용기에 바꾸어 넣지 않도록 주의한다.
  4) 약액통이 심지어 비어 있더라도, 약액통을 부수거나 구멍을 뚫거나 불에 태우지 않는다.
  5) 흡입기를 1주일에 1회 세척하며, 환자용 사용설명서에 나온 세척 방법을 따른다.
  6) 흡입기를 건조한 장소에서 보관한다.
  7) 개봉 후 사용기간 : 3개월